On J, Polania Gutierrez J J, Plaza-Lloret M, et al. (January 18, 2023) Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Refractory Pain From Tarlov Cysts: A Case Report. Cureus 15(1): e33928. doi:10.7759/cureus.33928
Кистите на Тарлов са екстрадурални менингеални кисти с колекция от цереброспинална течност, която най-често засяга сакралните нервни корени, причинявайки хронична болка в кръста и радикулопатия. Все пак няма консенсус относно най-доброто лечение на симптоматични кисти. Описваме пациент, който развива влошаваща се болка в долната част на гърба и радикулопатия след интервенционален дренаж и хирургично лечение. Лекарствата и различни процедури не успяха да облекчат болката. Впоследствие пациентът получава значително облекчаване на болката от стимулация на гръбначния мозък (SCS). Този случай предоставя доказателства, че SCS може да се използва за управление на рефрактерна болка от кисти на Tarlov, които не са успели да отговорят на други методи на лечение.
Въведение
Кистите на Тарлов са редки екстрадурални менингеални кисти, които са описани за първи път през 1938 г. като случайни находки при аутопсия. Те са периневрални торбички, пълни с ликвор, които обикновено възникват от корените на лумбосакралния нерв близо до дорзалния коренов ганглий [1]. Стената на кистата е непрекъсната с арахноидната и твърдата мозъчна обвивка на задните коренчета и нейната кухина се съдържа между периневриума и ендоневриума. Разпространението на тези кисти в общата популация се оценява на между 1,5% и 4,6% и по-малко от 1% от кистите причиняват симптоми в зависимост от местоположението в гръбначния канал. Въпреки че често са безсимптомни, тези кисти могат да нараснат по размер и да се проявят с набор от неврологични симптоми, включително хронична болка в кръста, сакрокоцигеална болка, перинеална болка, радикулопатия, промени във функцията на пикочния мехур и червата и сексуална дисфункция [2] . Диагнозата обикновено се поставя с помощта на лумбосакрален или тазов магнитен резонанс (MRI).
Въпреки че в литературата са описани няколко модалности на лечение за симптоматични кисти на Тарлов, има голяма вариабилност в разрешаването на симптомите, рецидивите на кистата и постпроцедурните усложнения. Нехирургичните стратегии включват минимално инвазивни техники като аспирация, насочена чрез компютърна томография или флуороскопия, и перкутанно инжектиране на фибриново лепило [2,3]. Хирургичните техники включват декомпресивна ламинектомия, каутеризация на киста, изрязване на киста, резекция на киста, маневриране на киста и лигиране на шията заедно с дурапластика или пликиране на стената на кистата. Всяка от тези процедури е свързана с множество усложнения, включително псевдоменингоцеле, кръвоизлив, интракраниална хипотония, неврологичен дефицит, изтичане на CSF, инфекция, фистула на CSF, асептичен менингит и алергични реакции към силанти, с висок риск от рецидив на кистата. Мета-анализ от 2019 г. от Sharma et al. демонстрира процент на усложнения съответно от 21% за хирургично лечение и 12,47% за нехирургично лечение на кисти на Тарлов, но въпреки това 83,5% от пациентите са имали симптоматично подобрение и в двете групи. Въпреки че операцията беше свързана с по-висок процент на усложнения,[4] .
Стимулацията на гръбначния мозък (SCS) е описана за първи път преди почти 50 години и нейното приложение при лечението на хронична болка се развива бързо след появата си. Има убедителни доказателства за безопасността, ефикасността и рентабилността на SCS при лечението на хронична болка в гърба, по-специално, като повече от половината от всички пациенти изпитват значително, продължително намаляване на болката след лечението [5] . Успешното използване на SCS при лечението на симптоматична киста на Tarlov беше описано по-рано от Hasoon et al. при 66-годишна жена с влошаваща се болка в таза след нехирургично и хирургично лечение [6]. Тук описваме пациент с киста на Тарлов с хронична болка в гърба и лумбална радикулопатия, рефрактерна на лечение, който също е получил значително симптоматично подобрение след имплантиране на SCS.
Представяне на казус
Пациентът беше 43-годишен мъж с дългогодишна анамнеза за хронична болка в долната част на гърба вследствие на множество кисти на Тарлов, засягащи нервните коренчета L1-S2 (Фигура 1 ). Симптомите включват болка в долната част на гърба с радикулопатия, засягаща двустранните долни крайници, със свързано изтръпване и слабост. Първоначално болката беше добре контролирана само с лекарства, включително нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), лекарства за невропатична болка и опиоиди. Този режим е бил ефективен за приблизително 10 години, но след това са били необходими увеличения на дозата за постигане на терапевтични ефекти, прогресивно нарастващи поради влошаване на болката.
Пациентът потърси консултация и получи множество епидурални стероидни инжекции, които осигуриха облекчение за дни до седмици. След това той потърси хирургично лечение и претърпя L4-L5 лумбална дискектомия, която се понесе добре, но не осигури никакво облекчаване на болката. След това беше направен опит за аспирация на кистата, което осигури облекчение само за два дни преди връщането и влошаването на болките в кръста и радикулопатията. През следващите месеци бяха извършени множество кръгове на аспирация, но облекчаване на болката беше постигнато само за един ден след всеки опит. Болката и радикулопатията продължиха да се влошават и пациентът разви проблеми с честото уриниране и колебание.
Тъй като пациентът не реагира благоприятно на гореспоменатите модалности, беше направен опит за стимулиране на гръбначния мозък. След обсъждане на риска и ползите от това лечение беше получено съгласието на пациента. Устройството SCS Medtronic (Минеаполис, Минесота) беше използвано и програмирано за традиционна терапия на парестезия. В края на изпитването на SCS пациентът съобщава за 70-80% намаляване на болката и изразява желание да продължи с трайното имплантиране на устройството SCS Medtronic. Пациентът претърпя безпроблемна имплантация на SCS. Върховете на проводниците бяха позиционирани в горната крайна плоча и средата на тялото на прешлен T8 (Фигура 2). Пациентът се явява на контролен преглед 15 дни след процедурата и съобщава за 60-70% намаление на болката. При едномесечно и осеммесечно проследяване пациентът съобщава за 70-80% намаляване на болката и изразява задоволство от резултатите.
Дискусия
Понастоящем няма консенсус относно най-добрия начин на лечение за симптоматични кисти на Тарлов. В исторически план пациентите са открили значително облекчаване на болката от дългосрочна употреба на лекарства, както и от нехирургично и хирургично лечение, но разширяващият се характер на тези кисти и тяхната склонност към рецидив прави лечението им предизвикателно начинание. Освен това, всяка от тези модалности е свързана с широк спектър от нежелани ефекти или усложнения.
Пациентите със симптоматични кисти на Тарлов, като тези с хронична лумбосакрална болка, радикулопатия и слабост на крайниците, трябва първо да бъдат подложени на консервативно лечение, включително НСПВС, невропатични лекарства и накрая опиати. Ако симптомите продължават въпреки медицинското лечение, трябва да се опита нехирургично лечение, като епидурални стероидни инжекции и аспирация, контролирана от КТ. Може да се приложи хирургична интервенция, ако други мерки не успеят да облекчат болката, но не трябва да бъде първоначалното лечение поради относително високия процент на усложнения [7] .
Спиналните менингеални кисти могат да бъдат класифицирани според система [8] . Тип I се определя като екстрадурална менингеална киста без неврална тъкан, включително екстрадурална спинална арахноидна киста (тип 1а) и сакрално менингоцеле (тип Ib). Кистата на Тарлов е менингеална киста от тип II, дефинирана като киста, образувана в обвивката на нервния корен в дорзалния коренов ганглий [9]. Най-често кистите на Тарлов се локализират в гръбначния канал на S1-S5 областта на гръбначния мозък, много по-рядко в шийния, гръдния или лумбалния отдел на гръбначния стълб. Тип III се определя като интрадурална спинална арахноидна киста. Преди процедурата е прегледан торакален и лумбален ЯМР, при който не е открита значима стеноза на гръбначния канал. ЯМР откри менингеални кисти тип II както в невралния отвор C7-T1, така и в левия неврален отвор T1-T2, в двата неврални отвора T2-T3, в десния неврален отвор T6-T7, в десния неврален отвор T7-T8 и в десния неврален T10-T11 отвор. Тези находки са в съответствие с концепцията, че кистите на Тарлов се образуват в дорзалния коренов ганглий. SCS трябва да бъде безопасна процедура, която да се извършва при пациенти с кисти на Тарлов.
Доказано е, че SCS е ефективен при управлението на различни видове хронична болка и има все повече доказателства за подобряване както на безопасността, така и на рентабилността [10,11] . Прилагането на SCS при симптоматични кисти на Тарлов обаче е много рядко. Единственият случай, който открихме, е за лечение на болка в таза, предизвикана от киста на Тарлов [6] . В този доклад за случай ние демонстрирахме полезността на SCS при лечението на хронична болка в кръста и радикулопатия, вторична на кистата на Тарлов, която е била рефрактерна на широк спектър от интервенции. Това предоставя допълнително доказателство, че SCS може да бъде ефективен метод за лечение на симптоматични кисти, които са се провалили с други мерки.
Изводи
Кистите на Тарлов са редки находки с изчислено разпространение от 1,5%-4,6% в общата популация, като по-малко от 1% от кистите причиняват симптоми, включително хронична болка и широк спектър от неврологични проблеми. В момента няма консенсус относно най-добрата стратегия за лечение на тези кисти, но както консервативното лечение, така и хирургическата интервенция са опити с различна степен на успех. Въпреки че хирургичното лечение е свързано с по-добро дългосрочно разрешаване на симптомите, то също така има по-висока честота на усложнения. Този доклад предоставя доказателства, че стимулацията на гръбначния мозък може да бъде еднакво ефективна модалност при лечението на симптоматични кисти на Тарлов, които са рефрактерни на други лечения.
Оригиналната статия на английски, може да прочетете тук: https://www.cureus.com/…/132549-spinal-cord-stimulation-for…
0 Коментара