Случаи на периневрални кисти на Тарлов

ТОМ 11, БРОЙ 9, P833-837,01 СЕПТЕМВРИ 2010 Г. Journal of Pain публикува оригинални статии, свързани с всички аспекти на болката , включително клинични и основни изследвания, грижи за пациентите , образование и здравна политика . Статиите, избрани за публикуване в списанието, са най-често доклади за оригинални клинични изследвания или доклади за оригинални основни изследвания. Освен това в Journal се публикуват поканени критични рецензии, включително мета анализи на лекарства за лечение на болка , поканени коментари за рецензии и изключителни казуси . Мисията на списаниетое да подобри грижите за болните пациенти, като предостави форум за клинични изследователи, основни учени, клиницисти и други здравни специалисти, които да публикуват оригинални изследвания. Hiding in Plain Sight: A Case of Tarlov Perineural Cysts Reta Honey Hiers Donlin Long Richard B. North Anne Louise Oaklander 52-годишна жена потърси помощ при неразрешима лумбосакрална болка, която започна след като тя вдигна тежък предмет и падна по гръб преди повече от 2 десетилетия. Допълнителните симптоми включват парене, изтръпване, изтръпване и болка в десния бедро, задната част на бедрото, крака и пръстите на краката и намалено усещане и чувствителност в десния й крак и стъпало. Мускулни спазми / крампи, които често прекъсват съня, периодично присъстват в дясното й седалище и десния долен крайник. Спускането с десния крак е нарушило способността й да ходи и тя използва колесен проходилка със седалка, защото не може да върви повече от няколко стъпки, без да седи. Включени са и други проблеми: Силни главоболия от натиск, хронични болки в корема и таза, болки в гърба и гърдите, чести инфекции на пикочните пътища и инконтиненция на урината. Болката й се увеличаваше със седене, Нейната медицинска история е незабележима, а семейната история е забележителна с ръст над средния; повечето жени в нейното бащино семейство са високи 5’10 „до 6 ‘, а повечето мъже са 6’4“ и по-високи. Много от тях са починали на 40 години, а брат и сестра й са диагностицирани с възможна множествена склероза. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на нейния таз разкрива кисти на сакралния нервен корен, които са по-пълно изобразени чрез сакрална ЯМР ( Фигура 2 ). Един ЯМР на шийните прешлени от 2007 г. показа само леко С 4-5 диск издатина, но повторение MRI през 2009 г. е отбелязано мултилевъл леки дегенеративни промени и малки (≤.6 см) perineurial кисти на C 4-5 , C 5-6 , С 6-7 , С 7 -T 1 . През 2007 г. ЯМР на гръдния отдел на гръбначния стълб беше интерпретиран като нормален. Пациентът заяви: „Всичко в живота ми е унищожено от тези симптоми. Отне повече от 2 десетилетия, за да получим окончателно диагнозата Тарлов / периневрални кисти. Reta Honey Hiers, BS, RN-C Tarlov Cyst Disease Foundation Knoxville, TN Пациентите с TC с хронична умерена или силна болка, като жената в този случай, трябва да получат медицинско управление. Поради липсата на клинично проучване за това конкретно състояние, трябва да се консултират рандомизирани контролирани проучвания (RCT) за подобни невралгии за насоки. Няма RCT за лечение на радикулопатия от TC, така че разчитам на изследвания на постхерпетична невралгия (PHN), друга регионална невралгия, причинена от невронално увреждане на DRG и нервните корени, най-често на торса. Превъзходният мета-анализ на всички изпитвания на лекарства за лечение на PHN позволява сравнение на безопасността и ефикасността на лекарствата.4В обобщение, трицикличните (особено нортриптилин и дезипрамин) имат най-висок терапевтичен индекс и са евтини. При пациенти с противопоказания за трициклични заболявания (предшестващ миокарден инфаркт, сърдечен блок от 2-ра или по-висока степен, тесноъгълна глаукома, хипертрофия на простатата), габапентин и опиоидни лекарства излизат на преден план. Опиоидите имат подобни профили на ефикасност и неблагоприятен ефект като другите възможности за лечение. Няколко от тези лекарства трябва да бъдат изпробвани за лечение на болка. Лечението ще бъде основното лечение за пациенти, които не са хирургически кандидати, които отказват операция или които имат остатъчна болка след операцията. Нито упражненията, физиотерапията, диетата, нито каквото и да било алтернативно лечение не намаляват невропатичната болка.6Проучване за обучение по самохипноза при пациенти с болка от увреждане на гръбначния мозък вследствие на множествена склероза установи ефективност, но няма данни за когнитивно-поведенчески терапии специално за TC. Упражненията и мобилизацията обаче имат вторичните предимства от поддържането на сила и гъвкавост и борбата с неупотребата, наддаването на тегло и депресията. Плацебо-контролирано проучване установи, че акупунктурата е неефективна за PHN.8 TC могат да причинят други увреждания, включително радикуларно падане на крака, което може да се лекува с ортоза на глезена, за да улесни ходенето и да предотврати падане.1Уринарната инконтиненция и инфекциите на този пациент предполагат неврогенен пикочен мехур, класически признак на сакрална радикулопатия. Показани са урологични консултации и уродинамични тестове за лечение на инконтиненция и за предотвратяване на вторично увреждане на пикочния мехур, уретерите и бъбреците. Възможно е нейните чести главоболия да отразяват необичайно вътречерепно налягане, свързано с кисти – това трябва да се изясни преди лечението. Тази жена също се нуждае от генетична оценка. TC са свързани със наследствената слабост на колагена, както при синдромите на Ehlers-Danlos.5Висока жена с множество ТК и фамилна анамнеза с необичаен ръст и преждевременна смърт вероятно има синдром на Марфан. Твърдата диагноза и превантивните грижи могат да предпазят нея и други членове на семейството от потенциално фатални усложнения (напр. Аортна дисекация, аневризма). Anne Louise Oaklander, MD, PhD Massachusetts General Hospital Boston, MA Интервенционално управление на симптоматични сакрални периневрални кисти Сакралните кисти са от 3 основни типа. Периневралните кисти, описани от Тарлов, са най-често срещани; симптоматичните дурални ектазии, често свързани с големи трансакрални интраабдоминални кисти, са свързани с известни нарушения на съединителната тъкан, като синдром на Марфан; и големите кисти по средната линия, които включват всички сакрални корени и са симетрични, вероятно са вътрешни менингоцеле. За тази дискусия ще се съсредоточим върху симптоматичните ТК. Ключовият въпрос е да се определи кога кистата (кистите), разкрита при образни изследвания, е генераторът на симптомите на пациента. Много периневрални кисти са асимптоматични; много пациенти обаче имат болка и значителни, дори прогресиращи неврологични дефицити. Тъй като TC обикновено включват сакрални корени, загубата на червата, пикочния мехур и сексуалната функция са често срещани. При опит с повече от 400 пациенти са идентифицирани 3 отделни синдрома. Най-често се среща при пациенти с кисти, включващи S 1 и / или S 2корени. Тези пациенти обикновено имат седалищна, тазова и перинеална болка с нарушение на сфинктера и перинеална и генитална сензорна загуба. Местната болка над кистата е често срещана. Втора значителна група пациенти няма ишиас, но има всички локални, перинеални и тазови симптоми. Трета много малка група има само сериозна прогресивна дисфункция на червата и пикочния мехур. По този начин първият въпрос е да се определи дали оплакването на пациента съответства на радикуларните симптоми, очаквани от местоположението на кистата (кистите). Неврологичните находки също трябва да корелират с местоположението (местата) на кистата (кистите). Освен това, преди да изберете пациент за интервенционна процедура, винаги преценявайте лумбалния отдел на гръбначния стълб и в повечето случаи таза до седалищните прорези. Когато не се открие друга потенциална причина за симптомите и признаците, преценете вероятността кистата да е причинител. Диагностичната блокада на носещите кисти корени, използвайки само местна упойка, е една от техниките. Използват се два блока, използващи агенти с различна продължителност, и се изискват съгласувани реакции за облекчаване на болката за очакваната продължителност на блока. Друга възможност е да се аспирира кистата пробно. Ако това временно облекчава болката, тогава е разумно директното лечение на кистата. Понастоящем се предлагат две потенциални терапии: директна хирургична заличаване на кистата, която се използва повече от 50 години с редица отчетени задоволителни резултати, и контролирана чрез КТ перкутанна аспирация и заличаване на киста чрез инжектиране на кръв, фибринов уплътнител или събрана мазнина . Преди шест години започнахме да изследваме аспирация на киста, последвана от заличаване чрез инжектиране на наличния в търговската мрежа фибринов уплътнител. Тази 30-минутна амбулаторна процедура се извършва с минимална седация, обикновено включваща малко количество интравенозен опиоид. Използвайки CT контрол, 1 игла се поставя в кистата и, когато е възможно, се поставя и втора игла за обезвъздушаване. Съдържанието се аспирира и ако кистата не се напълни отново, кистата частично се заличава чрез инжектиране на фибриновия уплътнител. Пациентите получават ограничени ограничения за 1 или 2 дни и след това се връщат към пълна активност. Резултатите бяха определени от интервю на трета страна, съчетано с преглед на медицинските досиета. Облекчаването на болката се оценява чрез промени в скалата на VAS, инструмента за оценка на болката BenDebba-Long и подобряване на неврологичната функция. Лечението се счита за успешно, ако симптомите и признаците на пациентите бъдат облекчени до степен, че не желаят по-нататъшна терапия и ако посочат, че ще се подложат отново на същата процедура за същия резултат, ако е необходимо. Оценката на първите 130 пациенти дава първоначален процент на успех от приблизително 75%. Първоначалният процент на откази е 25%, а допълнителен процент на откази от 5% се случва с времето. Трима пациенти бяха облекчени за 1 до 2 години и преминаха успешно респирация. Началото на подобрението варира от непосредствено до 3 месеца. Нито един пациент, който не е започнал да се подобрява в рамките на 3 месеца, не се е подобрил по-късно; някои пациенти обаче не са постигнали максимално подобрение в продължение на 9 до 12 месеца след процедурата. Усложненията бяха минимални. Не е имало инфекции и случаи на нараняване на нервите. Четирима пациенти обаче съобщават за значително влошаване на болката, което продължава 2 до 4 седмици и след това отстъпва. Един пациент, подложен на процедурата след първоначалната група, се оплака от влошаване на болката, която продължава вече 6 месеца. Един пациент е имал кожна алергична реакция към нещо, използвано по време на процедурата. В ход е второто проследяване на пациенти, лекувани от преди 1 до 6 години. някои пациенти не са постигнали максимално подобрение в продължение на 9 до 12 месеца след процедурата. Усложненията бяха минимални. Не е имало инфекции и случаи на нараняване на нервите. Четирима пациенти обаче съобщават за значително влошаване на болката, което продължава 2 до 4 седмици и след това отстъпва. Един пациент, подложен на процедурата след първоначалната група, се оплака от влошаване на болката, която продължава вече 6 месеца. Един пациент е имал кожна алергична реакция към нещо, използвано по време на процедурата. В ход е второто проследяване на пациенти, лекувани от преди 1 до 6 години. някои пациенти не са постигнали максимално подобрение в продължение на 9 до 12 месеца след процедурата. Усложненията бяха минимални. Не е имало инфекции и случаи на нараняване на нервите. Четирима пациенти обаче съобщават за значително влошаване на болката, което продължава 2 до 4 седмици и след това отстъпва. Един пациент, подложен на процедурата след първоначалната група, се оплака от влошаване на болката, която продължава вече 6 месеца. Един пациент е имал кожна алергична реакция към нещо, използвано по време на процедурата. В ход е второто проследяване на пациенти, лекувани от преди 1 до 6 години. Един пациент, подложен на процедурата след първоначалната група, се оплака от влошаване на болката, която продължава вече 6 месеца. Един пациент е имал кожна алергична реакция към нещо, използвано по време на процедурата. В ход е второто проследяване на пациенти, лекувани от преди 1 до 6 години. Един пациент, подложен на процедурата след първоначалната група, се оплака от влошаване на болката, която продължава вече 6 месеца. Един пациент е имал кожна алергична реакция към нещо, използвано по време на процедурата. В ход е второто проследяване на пациенти, лекувани от преди 1 до 6 години. Хирургията е била използвана повече от 50 години с разумен успех. Хирургичната процедура включва излагане на киста, отваряне на кистата, за да се избегне нараняване на нервите, заличаване на реални или потенциални връзки на гръбначния течност и след това заличаване на киста чрез опаковане, срутване или имбрикация. Повечето публикувани серии са малки, но всички отчитат отлични резултати.2, 9, 16.Моята хирургична серия включва 75 пациенти в продължение на почти 40 години. Моите настоящи индикации за операция са неуспех на аспирацията или наличие на фистула на гръбначната течност, достатъчно голяма, че аспирацията не е осъществима. Резултатите са приблизително същите като аспирацията: 75% от пациентите са доволни от хирургическия си резултат. Няма случаи на нараняване на нервите. Една инфекция се е случила при пациент с масивна дурална ектазия, което не е темата на тази дискусия. Следоперативно изтичане на гръбначно-мозъчна течност в подкожните тъкани се наблюдава при 9% от пациентите, половината от които се нуждаят от повторна операция. Изтичането на гръбначна течност е най-важното отчетено усложнение. Рядко разпознато усложнение на кистата е прогресивно сакрално изтъняване със или без патологична фрактура. Това се е случило при няколко пациенти от нашата поредица. Предлага се реконструкция на ерозиралата задна сакрума, но все още не е опитвана при значителен брой пациенти. Типичната симптоматична киста е 1,5 cm или повече. Множество кисти се наблюдават при приблизително 40% от пациентите. Настоящият ни подход е да лекуваме само кисти, които смятаме за симптоматични. Засега няма епидемиологични проучвания, които да ни позволят да определим истинската честота на симптоматична киста, но е важно хората, участващи в проблеми с гръбначния стълб и таза, да разберат, че някои сакрални кисти са симптоматични и че за тях съществуват разумно успешни лечения. Donlin Long, MD, PhD Department of Neurosurgery Johns Hopkins University Baltimore, MD Невромодулация на ТК болка Неразрешимата болка в гърба и таза на тази пациентка е придружена от симптоми на парене, изтръпване, изтръпване и болка в десния бедро, крак и стъпало. Тя също има неврологичен дефицит, който се проявява като падане на десния крак, както и чести инфекции на пикочните пътища и уринарна инконтиненция. По този начин нейната болка има невропатичен характер. Стимулацията на гръбначния мозък (SCS) е утвърдено лечение за невропатична болка от гръбначен произход.10SCS обаче не е лечение на неврологичен дефицит, като слабост, макар че функция като сила може да се подобри, когато SCS облекчава болката. Като практически въпрос, въпреки че точната причина за загуба на неврологична функция може да бъде трудна за определяне, пациентът може лесно да се подложи на SCS скринингово проучване с временен електрод и външен генератор на импулси. Резултатите от такова скринингово проучване ни позволяват да определим дали стимулацията ще осигури облекчаване на болката и ще подобри функцията. Въпреки че SCS се използва почти изключително за лечение на болка, стимулацията на сакралния корен се използва както за болка, така и за лечение на дисфункция на пикочния мехур и червата, което води до инконтиненция и задържане. Стимулирането на сакралния нерв може да се извърши със специални електроди или SCS електроди, според случая. В случай на сакрална стимулация, ние стимулираме корените, а не гръбначния мозък. В сравнение със SCS, механизмът на действие на сакралната стимулация може да се различава или да бъде един и същ, тъй като гръбните колони съдържат същите първични аферентни фактори, които са достъпни за стимулация в корените Когато лекуваме пациент с неврологичен дефицит, като например падането на стъпалото в този случай, първо трябва да определим дали проблемът е хирургично отстраним, преди просто да предприемем стъпки за лечение на болката със стимулатор или нещо друго. За този пациент ще трябва да определим дали падането на стъпалото се дължи на притискане на нерв от масова лезия в лумбосакралния гръбначен стълб, което би подлежало на декомпресия, но както д-р Лонг посочва, компресията може просто да е резултат от инфилтрация от CSF под налягане. Важното е да се помисли за хирургично лечение на причината за болката преди лечение на симптома (болка). Кисти на Тарлов и SCS не се споменават заедно в литературата. Лумбосакралната радикулопатия е най-честата индикация за SCS в Съединените щати, но тази употреба на SCS обикновено е за лечение на постоянна или повтаряща се болка след лумбосакрална хирургична процедура (синдром на неуспешна операция на гърба, „FBSS“). Може да се каже, че пациентите с FBSS са сравними с този пациент с кисти на Tarlov, тъй като във всеки случай, едни и същи структури са ранени и освен това много пациенти с FBSS несъмнено имат случайни кисти на Tarlov. По този начин литературата за FBSS трябва да бъде приложима за пациенти с кисти на Тарлов, които страдат от неразрешима болка, и ние трябва да обмислим лечението им, както бихме направили FBSS пациент: Първо с хирургична корекция, според случая, Richard B. North, MD Professor of Neurosurgery and of Anesthesiology and Critical Care Medicine, The Johns Hopkins University School of Medicine (retired) The Sandra and Malcolm Berman Brain & Spine Institute Baltimore, MD