Интересна статия публикувана онлайн 28 юни 2012 г в Национална медицинска библиотека на САЩ.

Клиничен опит на симптоматична сакрална периневрална киста Резюме Тарловите или периневралните кисти са кисти на нервни корени, открити най-често на нивото на сакралния гръбначен стълб, възникващи между покриващи слоеве на периневриума и ендоневриума близо до ганглия на гръбния корен и обикновено са асимптоматични. Симптоматичните сакрални периневрални кисти са необичайни, но понякога изискват хирургично лечение. 69-годишен мъж е болен в седалището. Той е диагностициран като сакрална киста с ядрено-магнитен резонанс. За неоперативната диагноза и лечение бяха проведени каудална перидурография и блок. След лечението симптомът на пациента беше облекчен. Предполагаме, че каудалният перидурален блок е ефективен за облекчаване на болката от сакралната киста. Периневралната киста е киста, състояща се от арахноидната мембрана на интрадуралния нервен корен и за първи път е съобщена от Tarlov през 1938 г. [ 1 ]. Периневралните кисти са най-често срещани в сакралната област и са предимно асимптоматични, при които кокцигодиния или болки в кръста се появяват приблизително в 1% от случаите [ 1 – 3 ]. Симптоматичните периневрални кисти се лекуват с консервативно лечение, като медикаменти или хирургическа намеса, и има дебати относно ефекта от лечението [ 4 , 5 ]. Тук авторите съобщават за случай на периневрална киста със симптоми на компресия на нервния корен, която е била лекувана с каудален епидурален блок. ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ 69-годишен пациент от мъжки пол посети болницата, оплаквайки се от болка в сакралната област вляво и излъчваща болка в десните долни крайници, възникнала преди 5 години. В миналата медицинска история на пациента не е имало аномалии, а сакралната болка се е влошила през последните две години и е станала по-тежка при стоене или ходене за около 10 минути. Пациентът е лекуван в частна болница, но няма ефект, така че той посещава ортопедичното отделение на нашата болница за лечение. Резултатите от MRI-подобрението показват хипертрофия на лумбалните фасетни стави, гръбначна стеноза с удебелен жълт лигамент между L2-3, L3-4 и L4-5 и периневрална киста с размерите 1 × 1,1 cm 2 в ляво S2 (Фиг. 1). Отделението по ортопедия диагностицира болката като гръбначна стеноза, така че те проведоха консервативно лечение чрез прилагане на НСПВС, лимапрост и стероиди; болката обаче не се подобри, така че пациентът беше насочен към нашето отделение. Посещавайки нашето отделение, пациентът непрекъснато се оплакваше от изтръпване и пронизваща болка в сакралната област на VAS (визуална аналогова скала) 5-6 и се оплакваше, че симптомите се влошават, когато стоят около 10 минути. Освен това при продължително ходене имаше изтръпване и дърпаща болка в десния крак. Нямаше отклонения в теста за повдигане на прави крака и нямаше други симптоми освен болка при физикалния и неврологичния преглед. Тъй като пациентът се оплакваше от болката непрекъснато и редовно, появяваща се само в лявата сакрална област и излъчваща болка, възникваща в дясната, се смяташе, че болката се причинява от периневрална киста в областта S2 заедно с болката, причинена от гръбначната стеноза. В допълнение, тъй като пациентът е получил фасетен блок в предишна частна болница без ефект, възможността за дегенеративни промени като дегенеративен артрит е ниска. Особено тъй като основното оплакване на пациента е продължително изтръпване и пронизваща болка в лявата сакрална област, което съвпада с местоположението на периневралната киста според дерматома, беше решено диференциалната диагноза първо да извърши каудална перидурография, за да потвърди кистата и изпълнете каудален епидурален блок. След като се наблюдават промени в симптомите, трябваше да се извърши лечение на гръбначна стеноза. което беше съвпадение с местоположението на периневралната киста според дерматома, беше решено диференциалната диагноза първо да извърши каудална перидурография, за да потвърди кистата и да направи каудален епидурален блок. След като се наблюдават промени в симптомите, трябваше да се извърши лечение на гръбначна стеноза. което беше съвпадение с местоположението на периневралната киста според дерматома, беше решено диференциалната диагноза първо да извърши каудална перидурография, за да потвърди кистата и да направи каудален епидурален блок. След като се наблюдават промени в симптомите, трябваше да се извърши лечение на гръбначна стеноза. В операционната зала пациентът беше поставен в легнало положение, като същевременно показваше стабилни жизнени показатели. Локалната инфилтрация беше извършена с 1% лидокаин на мястото на поставяне на иглата. Под ръководството на C-рамо беше вкарана игла на Tuhoy и беше инжектирано контрастно вещество с непрекъснато контрастиране на епидуралното пространство. След инжектиране на 3 ml контрастно вещество се наблюдава периневрална киста, така че контрастното вещество е прекратено (Фигура 2А). Резултатите от контраста показват дефект на запълване на епидуралното пространство, причинен от периневрална киста в лявата S2 зона (Фигура 2Б) и 8 ml 0,75% мепивакаин (Mepivacaine HCl Injection 2% Hana®, Hana Pharm., Корея), триамцинолон ацетонид (TAMCETON INJ®, Han All Bio Pharma, Корея) 20 mg и хиалуронидаза (H-LASE®, Kuhnil Pharm., Корея) 1 500 IU бяха приготвени и бавно инжектирани. C-рамото непрекъснато се използва за потвърждаване на дифузията на лекарството и лекарството се поставя, като се наблюдава, че контрастиращата област около кистата става по-слаба, тъй като контрастната среда се разрежда от лекарството. След инжектиране на 6 ml лекарство и авторите смятат, че лекарството е достатъчно разпространено около кистата и инжектирането на лекарството е прекратено. Лекарството се инжектира бавно; по този начин той се разпространява само около периневралната киста и не се разпространява в епидуралното пространство, След процедурата пациентът показва подобрение на симптомите си с изчезваща болка в лявата сакрал и остава само леко изтръпване. Един месец след процедурата пациентът отново посети болницата, оплаквайки се от изтръпване и излъчваща болка в десните долни крайници около VAS 5. Според физическия преглед имаше болка в L5 дерматома; поради това се подозираше, че болката е причинена от гръбначна стеноза; по този начин се извърши селективен трансфораминален блок в дясно L5. След това излъчващата болка в десните долни крайници се е подобрила и пациентът е бил в състояние да изпълнява ежедневни дейности без дискомфорт. ДИСКУСИЯ Периневралните кисти обикновено нямат симптоми; следователно в много случаи се открива случайно, докато се извършва КТ, ЯМР или лечение на болка по други причини [ 5 ]. Възможно е обаче да има симптоми като радикуларна болка, сетивна аномалия, двигателна слабост, импотентност и дисфункция на урината в зависимост от няколко фактора като местоположението на кистата, размера и връзката с нервния корен [ 2 , 6 , 7]. Особено когато причинява различни проблеми в анатомията като натиск, издърпване или изкривяване на съседния нервен корен, може да причини радикуларна болка с различни аспекти. Тези симптоми могат да се влошат, когато налягането на цереброспиналната течност (CSF) се повиши, като например при кашлица, маневра на Valsalva, изкачване на стълби и промяна на положението и могат да бъдат облекчени, когато пациентът лежи на противоположната страна и си почива [ 8 – 10 ]. Пациентът в нашия случай имаше по-лоши симптоми, когато стоеше около 10 минути и се смята, че това е от повишаването на налягането на CSF до периневралната киста в сравнение с легнало или седнало положение. Периневралните кисти обаче причиняват симптоми при по-малко от 1% от случаите и дори когато има симптоми, той е подобен на други гръбначни лезии като дискова херния, така че е трудно да се разграничи само със симптомите [ 11]. Ето защо е по-добре да започнете лечението, като се има предвид възможността за други гръбначни лезии, а когато няма подобрение от първоначалното лечение на гръбначни лезии, лекарите трябва да обмислят възможността за периневрална киста за тяхната диагностика и лечение. В нашия случай пациентът вече е бил диагностициран с помощта на ЯМР изображения и е бил преместен в нашия отдел, след като не е имал ефект за различни лечения по отношение на дегенеративен синдром на фасетни стави или спинална стеноза; по този начин беше възможно веднага да се започне диагностиката и лечението, свързани с периневрална киста. Когато планирате диагностиката и лечението на киста, е важно да решите връзката между резултатите от изображенията и симптомите. Когато се доближавате до диагноза за периневрални кисти, е необходимо да се разграничат три обстоятелства, както следва: когато друго заболяване причинява симптомите, независимо от кистата; когато кистата се превърне във вторична причина за симптомите на друго заболяване и когато кистата е единственото патологично наблюдение, което причинява симптомите [ 11]. Особено при дискова херния, междупрешленната фораминална стеноза или гръбначната стеноза, както в нашия случай, придружава периневрална киста и може да е трудно да се разграничи зоната, в която лезията причинява основните симптоми. Ако първо се извърши хирургично лечение на придружаващото заболяване и то не е основната лезия, причиняваща симптомите, това може да загуби време и да причини икономически загуби за пациента. Следователно се смята, че е по-добре да се опитва активно лечение, когато диференциалната диагноза показва висока връзка между местоположението на киста и клиничната проява [ 5]. Пациентът в нашия случай е имал придружаваща периневрална киста и гръбначна стеноза; обаче при физикалния преглед пациентът се оплаква главно от болка в сакралната област вляво, а не от периодична клаудикация в десните долни крайници, причинена от спиналната стеноза. В допълнение, пациентът не е показал подобрение от лечението на гръбначната стеноза, преди да посети нашата болница; поради това е решено, че периневралната киста е основната лезия и първо се извършва лечение на кистата. Mitra et al. [ 4] съобщава, че при пациенти, показващи радикулопатия, дължаща се на периневрална киста, болката веднага е била облекчена с едно приложение на епидурална стероидна инжекция и че симптомите не се повтарят в продължение на две седмици. Пациентът в нашето проучване също така показва незабавно подобрение на симптомите си с каудалния епидурален блок и симптомите не се повтарят в продължение на месец; следователно периневралната киста е била причината за основното оплакване. Консервативно лечение и хирургично лечение може да се извърши при периневрални кисти; не е ясно обаче кое е по-ефективно и все още има много дебати. Въпреки това, дори когато се извършва хирургично лечение, няма подобрение при приблизително 28% от пациентите и има съобщения, че вместо това причинява усложнения като изтичане на ликвор, дисфункция на урината и мозъчен кръвоизлив [ 12 ]. Следователно трябва да се внимава при избора на хирургично лечение и може да е по-полезно за пациентите, когато консервативното лечение като епидурална блокада се разглежда първо. В заключение, ефективно подобрение на симптомите може да се получи при пациент със симптоматична периневрална киста чрез извършване на каудален епидурален блок, като се внимава при усложнения като руптура на киста. По този начин епидуралният блок може да се разглежда като неоперативно лечение на периневрални кисти.