Diagnosis and surgical strategy for sacral meningeal cysts with check-valve mechanism: technical note Shunji Asamoto, Yasuyuki Fukui, Makoto Nishiyama, Masayuki Ishikawa, Nobuyuki Fujita, Satoshi Nakamura, Jun Muto, Yuta Shiono, Hiroshi Doi, Motoo Kubota & Kazuhiko Ishii Acta Neurochirurgica volume 155, pages309–313(2013)Cite this article Публикувано: 17 ноември 2012 г. Диагностика и хирургична стратегия за сакрални менингеални кисти с механизъм на контролния клапан: техническа бележка Резюме Обективен Съгласие е, че симптоматичните сакрални менингеални кисти с механизъм на възвратния клапан и / или големи кисти, представляващи заемащи пространството лезии, трябва да бъдат лекувани хирургично. Това проучване изследва фактори, показващи необходимостта от хирургическа интервенция и хирургични техники за сакрални менингеални кисти с механизъм на контролния клапан. Методи При десет пациенти с ишиас и неврологичен дефицит, миелография, миелография с компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (MR) откриват сакрални менингеални кисти с механизъм на контролния клапан. Един пациент е имал две първични кисти. Десет кисти са тип 2, а една киста е тип 1. Девет от десетте пациенти не са претърпели предишна операция, докато останалият случай включва рецидивираща киста. За седемте пациенти с нормални (т.е. не огромни или рецидивиращи) кисти тип 2 и без предишна операция (осем кисти) е извършен шев след колапс на кистната стена. За повтарящата се киста тип 2 са извършени дурапластика и шев с колапс на кистната стена, за да се елиминира механизмът на възвратния клапан. За останалата киста от тип 2 се жертва първичен корен поради огромния размер на кистата. За киста тип 1, Резултати Във всички случаи главните оплаквания изчезват незабавно следоперативно и не се наблюдава влошаване на клиничните симптоми след средно проследяване от 27 месеца. Заключения Наличието или отсъствието на механизъм на възвратния клапан е много важно при определяне на необходимостта от хирургическа интервенция за сакрални менингеални кисти. Въведение Сакрална менингеална киста често се открива случайно и в повечето случаи не е установен специфичен хирургичен метод [ 9 , 14 ]. При големи и / или сакрални менингеални кисти с механизъм на възвратния клапан, понякога трябва да се прави операция [ 5 ]. Тук докладваме десет оперативни случая на сакрална менингеална киста с механизъм на възвратния клапан. Материали и методи Участниците в това проучване обхващаха шест мъже и четири жени (средна възраст 42,1 години; диапазон 18-56 години). Миелография, компютърна томография (КТ) миелография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) се извършват предоперативно във всички случаи. КТ миелографията е от съществено значение за изясняване на костната структура и връзките с кистата и костта. Във всички случаи се наблюдават множество кисти и за идентифициране на първичната киста се изисква миелография и КТ миелография. В девет случая е налице само една първична киста (фиг. 1 , 2 и 4 ). Останалият случай показва две първични кисти (случай 9, таблица 1 ). Всички първични кисти са класифицирани, използвайки класификацията на Nabors [ 8], който се основава на анатомичното местоположение на кистата и връзките с околните нервни корени, както следва: тип 1, екстрадурална киста без влакно на нервния корен; тип 2, екстрадурална киста с фибри на нервни корени; и тип 3, интрадурална киста. При екстрадурални кисти без наличието на влакново нервно коренче (тип 1), кистната стена беше рязко разрязана и лигирана чрез зашиване, за да се отстрани контролния клапан под микроскопа и да се предотврати нараняване на нерва с внимателно наблюдение. За екстрадурални кисти с фибри на нервни корени (тип 2), стената на кистата се отваря и се идентифицира нервният корен. Когато коренът преминава през отвора, системата на възвратните клапани може да бъде потвърдена с помощта на маневра на Valsalva. След това част от стената на кистата се отстранява и се зашива плътно. Особено в случаи на огромни кисти, трябва да се внимава да не се оставя място при зашиване на стената. За предпочитане е използването на непрекъснати конци с неразбираема нишка. Девет случая (десет кисти) са тип 2 и един случай е сакрална менингеална киста тип 1. От десетте пациенти девет не са претърпели предишна операция за кисти. Останалият пациент показа рецидивираща киста. В този повтарящ се случай цист-субарахноидален шънт е извършен 8 години по-рано, но шунтиращата система е започнала да функционира неправилно (Фиг. 3 ). Всички десет пациенти (11 кисти) са претърпели операция. Всички пациенти са имали ишиас, дисфункция на сфинктера на червата или двигателна слабост на долните крайници. При всички с изключение на киста тип 1 първичната киста не е симптоматична, тъй като първичната киста не компресира други корени в гръбначния канал (фиг. 4 ). Операции За седемте пациенти с нормална (т.е. не рецидивираща или огромна) киста тип 2 и без предишна операция (осем кисти) е извършено зашиване на стената на кистата след колапс на кистната стена. За повтарящия се случай бяха извършени дурапластика и шев след колапс на стената на кистата, за да се елиминира механизмът на възвратния клапан на кистата. За останалата киста тип 2 без предишна операция първичният корен беше жертван под щателен мониторинг поради огромния размер на кистата (Фиг. 5 и 6 ). За киста тип 1 се извършва лигиране на шийката на кистата (Таблица 1 ). Резултати Периоперативни усложнения не са наблюдавани при нито един, освен при повтарящи се случаи. В този случай подкожно изтичане на цереброспинална течност (CSF) се е случило 2 седмици след хирургическа интервенция. След като гръбначният дренаж беше извършен в продължение на 4 седмици, изтичането на CSF изчезна напълно. Във всички случаи главните оплаквания изчезваха веднага следоперативно. Всички случаи са били проследявани след операцията (обхват на проследяване от 9 месеца до 6 години), без да се установяват допълнителни рецидиви във всеки случай. В седемте случая (осем кисти) с нормална киста тип 2 без предишни операции, механизмът на възвратния клапан е елиминиран по естествен път (автоматично елиминиране) след колапс на стената на кистата и зашиване. Елиминирането на механизма на възвратния клапан може да бъде потвърдено, когато CSF започне да протича естествено през кистата. Дискусия Поради напредъка в ЯМР, сакралните менингеални кисти все по-често се случват случайно [ 10 , 13 , 15 ]. През повечето време сакралните менингеални кисти нямат типично представяне [ 11 ], а оперативните случаи са редки. В повечето случаи с множество кисти операцията е показана само за една от кистите [ 4 ]. Най-важната задача в случай на множество кисти е идентифицирането на първичната киста чрез миелография и КТ миелография [ 12 , 15]. В първичната киста контрастното вещество не се влива в кистата веднага след инжектирането в субарахноидалното пространство. CT миелографията разкрива само слабо запълване на контрастна среда в първичната киста и също така потвърждава различията в плътността на контрастното вещество сред кистите в случай на множество кисти или от степента на контрастно запълване в субарахноидалното пространство. Първичната киста е тази с механизма на възвратния клапан [ 6 ]. Тъй като налягането в кистата е по-голямо от това в субарахноидалното пространство, контрастното вещество не се влива лесно в кистата. Механизмът на възвратния клапан е отговорен за еднопосочния поток на CSF от опашната торбичка към кистата, което е добра индикация за операция [ 6]. По този начин първичните и вторичните кисти могат да бъдат потвърдени въз основа на разликите в плътността на контрастната среда. Според нашия опит повечето кисти, показващи механизъм на възвратния клапан, са кисти тип 2. В предишни доклади се споменава използването на различни оперативни методи за кисти с механизми на възвратните клапани [ 1 – 4 , 6 , 7 , 12]. Оперативният метод, използван в този случай, включва извършване на киста-субарахноидален шънт, зашиване след срутване на кистната стена и запушване на парче мускулна тъкан в областта, откъдето коренът прониква в кистата. Въпреки това, шънтът може да се запуши с течение на времето и запушването с мускул може да доведе до възпалителни промени в корена, което води до неблагоприятни резултати. Основната цел на извършването на тази операция е да се премахне механизмът на възвратния клапан, който се развива в областта, където коренът възниква от опашната торбичка към кистата. Нашият опит показва, че е възможно интраоперативно да се потвърди елиминирането на механизма на възвратния клапан. Кистата трябва да се отвори и да се потвърди произходът на нервния корен, преди да се срути и зашие стената на кистата (Фиг. 7). След това трябва да се потвърди позицията на механизма на възвратния клапан. Методът на Valsalva е полезен за идентифициране на тази точка (фиг. 8 ). Много вариации в модела на приток на CSF в кистата могат да се видят поради механизма на възвратния клапан. В някои случаи може да се наблюдава струен поток през точката на изтичане, докато други случаи може да не показват поток на CSF по време на маневра на Valsalva. Механизмът на възвратния клапан е елиминиран по естествен път, когато е зашит срутената стена на кистата във всички случаи, с изключение на тези, включващи повторна операция или огромна киста. Тъй като кистата е била лекувана чрез зашиване след срутване на кистната стена, от която произтича коренът, се е смятало, че механизмът на възвратния клапан е елиминиран по естествен път. Важно е, че зашиването след срутване на стената на кистата трябва да се извършва „като пластика на нервен корен“ (фиг. 9). Освен това е необходимо да се прецени дали коренът на голяма киста може да бъде жертван под щателен мониторинг. В допълнение, шевът след колапс на стената на кистата е труден при повторно оперирани случаи и методът за елиминиране на механизма на възвратния клапан директно с помощта на изкуствен GORE-TEX изглежда оправдава разследване (фиг. 10 ). Заключения Като цяло механизмът на възвратния клапан се елиминира естествено след зашиване и колапс на стената на кистата. Дурапластиката обаче трябва да се извършва в повтарящи се случаи, когато механизмът на контролния клапан не е елиминиран и е необходимо хирургично отстраняване, за да се установи комуникация с опашната торбичка. Наличието или липсата на механизъм на възвратния клапан е много важно при определяне дали е необходима хирургическа интервенция за сакралната менингеална киста.

0 Коментара

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.